Patienten- und Familienanamnese

Bitte nehmen Sie sich Zeit, um den Fragebogen auszufüllen. Erkundigen Sie sich bitte bei Verwandten nach den nötigen Informationen.

Persönliche Krankengeschichte mit Jahresangaben

Krankheiten, Operationen, Unfälle, Klinik/Reha, prägende Ereignisse (Heirat, Kinder, Scheidung, Verlust eines Menschen, Mobbing, Traumata/Schock, Geschäfts-/Jobverlust etc.). Bei Kindern/Jugendlichen: Schwangerschaft, Geburt, Gewicht, 1. Zähne, Sprechen, Schritte, Impfungen
Jahr
Alter
Ereignis

Welche Medikamente nehmen Sie regelmässig ein?

z.B. Abführmittel, Vitamine, Psychopharmaka, Schmerzmittel, Pille, Augentropfen, Spagyrik etc.
Name Medikament
Seit wann
Menge / Häufigkeit

Welche Krankheiten kommen in Ihrer Familie vor?

z.B. Allergien, Ekzeme, Warzen, Mittelohrentzündung, Lungenleiden (Asthma, Bronchitis), Rücken-/Gelenkprobleme, Krampfadern, Schilddrüsenprobleme, Herz-Kreislauf-Probleme, Übergewicht, Essstörungen, Verdauungsbeschwerden, Geschlechtskrankheiten, Leber-/Nierenleiden, Steine (Galle, Niere), Diabetes, Fehlgeburt, Fehlbildungen, Krebs, Epilepsie, MS, psychische Leiden (Depression/Sucht/Zwänge…) Notieren Sie ebenfalls Alter und Todesursache der verstorbenen Angehörigen.

Mutterseite

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Vaterseite

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Geschwister

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Kinder

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